STUDENT GENERAL INFORMATION (INFORMACION GENERAL DEL ESTUDIANTE)

Student Name (Nombre del Estudiante):

Address (Dirección):

City (Ciudad):

State (Estado):

Zip (Codigo Postal):

Phone (Teléfono):

Email (Correo Electrónico)

Student Age (Edad):

Grade (Grado)

Gender (Sexo)
Male (Masculino)Female (Femenino)

PARENT INFORMATION (INFORMACION DEL PADRE)

Parent or Guardian Name (Nombre del Padre, Madre/o Guardián):

Phone (Teléfono):

Email (Correo Electrónico)

PROGRAM INFORMATION (INFORMACION DEL PROGRAMA)

1. Are you familiar with the Chubbuck Acting Techniques? (Estas familiarizado con las Técnicas de Actuación de Chubbuck?)
Yes (Sì)No

2. Have you ever participated in any Performing Arts? (Has participado alguna vez en cualquier Arte Interpretativa?)
Yes (Sì)No

If yes, please give details (Si es si, por favor explique):

3. What creative talents do you have? (please mark all boxes that apply to you)
Que talentos creativos tienes? (por favor marcar todas las cajitas que le aplican a usted)
Acting (Actuacion)Dance (Baile)Poetry (Poesía)Singing (Canto)Spoken Word (Palabra Hablada)Play an instrument (Tocar un instrumento)
Which instrument? (Que instrumento?)

4. What do you hope to learn from this Performing Arts class? (Qué esperas aprender de esta clase de Arte Interpretativa?)

5. How did you hear about this program? (Como escuchaste acerca de este programa?)
Youth Opportunity Center (YOC) (Centro de Oportunidades para jovenes (YOC))
Family Resource Center (FRC) (Centro de Recursos Familiares (FRC))
Foster Family Agency / Name (Nombre de la Agencia de Familias de Crianza)

Group Home / Name (Nombre de la Casa Hogar)

Other (Otro)